Inviare via FAX:
Ancona: 071.2800436 – Perugia: 075.5055715
oppure
mail:sa-uma@beniculturali.it
pec: mbac-sa-uma@mailcert.beniculturali.it

Alla Soprintendenza archivistica
dell’Umbria e delle Marche
ANCONA - PERUGIA

Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………........………………………………

nato/a a ………………………………………...........……………………. il ……………………………………….…….

residente in …………….........……………………………… via …………………………………………………………

tel ……………………………………..............………

con recapito in ………………………………...……………………….. tel …………....……………………………….

indirizzo e-mail (obbligatorio)…………………......................................…………………………..

professione …………………………………………… presso (Istituto/Ufficio e sede) ……………………...…

…………….…………………………………………………………………………….................…………………………...

Documento di identità (allegare copia fotostatica del documento) ....................................

..............................................................................……………………………………………….

CHIEDE DI CONSULTARE IL SEGUENTE ARCHIVIO PRIVATO

A) archivio dell’istituto, ente, societa’ etc. (denominazione e indirizzo)
………………………………………………………………………………………....................................………...
B) archivio di famiglia (indicazione del proprietario e della località)
………………………………………………………………………………….....................................………………

Oggetto della ricerca:………………………………………....................………………………………….…….

Periodo storico:………............................……………………………..

PER MOTIVI DI STUDIO / RICERCHE / PUBBLICAZIONI (indicare)

Il sottoscritto dichiara di non essere stato escluso dalle sale di lettura di archivi e biblioteche.
E’ altresì consapevole di avere la responsabilità penale e civile per reati o danni derivanti a persone e ad enti dalla diffusione delle notizie di carattere riservato contenute nei documenti consultati (art. 11 del D.Lgs. 196/2003).

DATA                                                                                         FIRMA
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